Noutăți

Review: Efectele medicale adverse induse de mască

în 04.12.2021

„Sindromul de epuizare indus de mască” (Mask-Induced Exhaustion Syndrome - MIES) este numele generic dat multitudinii de forme de deteriorare fizică și psiho-socială induse de purtarea măștii. Conceptul este recent și a fost propus într-o amplă meta-analiză de un grup de cercetători germani din diferite domenii medicale și psihosociale (anatomie moleculară și celulară, patologie, neuroștiințe, patofiziologie neurochirurgicală, psihologie), care au expus efectele medicale adverse provocate de purtarea măștii.

Potrivit studiul menționat [1], măștile au efecte medicale adverse nu numai asupra persoanelor bolnave, ci și asupra celor sănătoase, iar gravitatea problemelor este direct proporțională cu durata purtării măștii. Principala cauză a efectelor secundare este creșterea nivelului de dioxid de carbon în sângele purtătorului și scăderea saturației de oxigen din sânge. Purtarea măștii mai multe ore pe zi, pe termen lung, determină o adaptare patologică a fiziologiei respirației. Astfel, se extinde spațiul respirator mort (nas, gât, trahee, bronhii), care, alături de reținerea de CO2, determină schimbări semnificative la nivelul gazelor din sânge, conducând la apariția hipercapniei (afecțiune caracterizată prin acumularea excesivă de dioxid de carbon în sânge) și a hipoxiei (o stare patologică care presupune un aport insuficient de oxigen în organism). Purtătorii de mască, fiind nevoiți să reinhaleze dioxidul de carbon acumulat în volumul spațiului mort respirator, intensifică activitatea respiratorie, de unde rezultă și nevoia mai mare de oxigen. Expunerea repetată și prelungită la astfel condiții, dintre care unele subliminale, poate duce la apariția unor modificări patologice care afectează sănătatea, cum ar fi tensiunea arterială și arterioscleroza, dar și bolile coronariene (sindrom metabolic) sau neurologice.

Efecte interne

Rezistența crescută a căilor respiratorii indusă de mască conduce la creșterea activității respiratorii, aducând cu sine o nevoie și un consum mai mare de oxigen. Astfel, potrivit cercetărilor, inima încearcă să compenseze obstacolele induse de mască în buna funcționare a plămânilor, compensare care la persoanele sănătoase poate funcționa într-o anumită măsură, dar la pacienții cu debit cardiac redus este problematică [2]. Această creștere este semnificativă la pacienții hipertensivi, dar și la persoanele sănătoase cu valori limită ale tensiunii arteriale, deoarece pot fi induse intervale de valori patologice. De asemenea, o revizuire [3] privind riscurile și beneficiile măștilor purtate în timpul crizei COVID-19, realizată de specialiști germani și olandezi, prezintă o evaluare critică a utilizării obligatorii a măștilor pentru pacienții cu pneumonie.

Efecte neurologice

Oamenii de știință au constatat deficiențe neurologice ca urmare a purtării măștii, explicate printr-o scădere a nivelului de oxigen din sânge (tendința spre hipoxie) sau prin creșterea latentă a nivelului de dioxid de carbon al gazelor din sânge (tendința spre hipercapnie). Astfel, un studiu [4] realizat de un grup de cercetători din New York constată că purtarea măștii provoacă efecte adverse neurologice măsurabile, cum ar fi tulburări cognitive (24% dintre participanți) și dureri de cap (71,4% dintre participanți). Confuzia, dezorientarea, chiar somnolența, precum și reducerea abilităților motrice, asociată cu o reactivitate redusă și performanță generală afectată (măsurată pe Scala Roberge Subjective Symptomsdurant-Work) au fost, de asemenea, documentate în alte studii [5]. Într-un experiment [6] din 2020, s-au constatat tulburări semnificative de gândire și concentrare pentru toate tipurile de măști utilizate (din material textil, chirurgicale și N95) după numai 100 de minute de purtare. Tulburările de gândire au fost corelate semnificativ cu o scădere a saturației de oxigen în timpul utilizării măștii.

Într-un alt studiu [7], un grup de neurologi din Israel, Marea Britanie și Statele Unite afirmă că masca este inadecvată pentru epileptici, deoarece poate declanșa hiperventilație. Astfel, utilizarea unei măști crește semnificativ frecvența respiratorie cu până la 20%, iar o creștere a frecvenței respirației care induce hiperventilație provoacă crize la 80% dintre pacienții cu epilepsie generalizată și până la 28% dintre epilepticii focali.

Efecte psihiatrice

Întrucât măștile provoacă o reinhalare a dioxidului de carbon, cu o acumulare în exces a acestuia, se poate ajunge la declanșarea atacurilor de panică [8]. Astfel, concentrațiile absolute de 5% CO2 sunt deja suficiente pentru a declanșa reacții de panică în doar 15-16 minute [9]. Astfel, persoanele care urmează tratament pentru demență, schizofrenie paranoidă, tulburări de personalitate cu anxietate și atacuri de panică, dar și tulburări de panică cu componente claustrofobe, sunt greu de acomodat cu purtarea măștii, deoarece chiar și creșteri mici ale CO2 pot provoca și intensifica atacurile de panică [10]. De asemenea, pentru a evita o stare de inconștiență declanșată de retenția de CO2, pacienții sedați medical, fără posibilitatea de monitorizare continuă, nu trebuie să poarte mască, conform criteriilor Centers for Disease Control and Prevention (CDC), SUA. Aceasta, deoarece eventuala retenție de CO2 poate determina riscul de inconștiență, aspirație și asfixie.

Efecte ginecologice

La femeia însărcinată, nivelul de dioxid de carbon din sânge ar trebui să fie întotdeauna mai mic decât cel al copilului nenăscut pentru a asigura difuzia CO2 din sângele fetal prin placentă. Prin urmare, fenomenele patologice pe care le provoacă masca – modificările fiziologiei respiratorii cu rezistență crescută la respirație, volumul crescut de spațiu respirator mort și reținerea dioxidului de carbon expirat – pot fi nocive pentru femeia însărcinată, care are nevoie de mai mult oxigen și de un nivel mai scăzut de dioxid de carbon. Dacă reinhalează tot mai mult CO2 sub mască, acest fenomen ar putea să provoace afecțiuni relevante din punct de vedere clinic [11]. În plus, s-a descoperit că măștile provoacă un stres suplimentar asupra sistemului metabolic. Un alt aspect ține de faptul că nu este clar dacă substanțele conținute în măștile fabricate industrial, care sunt inhalate pe perioade lungi de timp (formaldehida ca ingredient al textilului și tiramul ca ingredient al benzilor pentru urechi), au sau nu efecte teratogene.

Efecte dermatologice

Purtarea măștii duce nu numai la o creștere măsurabilă a temperaturii în zona acoperită, ci și la o creștere semnificativă a umidității din cauza condensului aerului expirat. Masca modifică considerabil mediul natural al pielii din zonele periorale și perinazale [12], crește înroșirea, valoarea pH-ului, pierderea de lichide prin epiteliul pielii, crește hidratarea și producția de sebum [13]. Bolile de piele preexistente sunt agravate prin purtarea măștii. În general, pielea devine mai sensibilă la infecții și acnee. Există și riscul acumulării de germeni (bacterii, ciuperci și viruși) pe exteriorul și interiorul măștilor din cauza mediului cald și umed din interiorul măștii, provocând infecții fungice, bacteriene sau virale relevante din punct de vedere clinic.

Pe de altă parte, în zona acoperită de mască se creează un mediu nefiresc de umed și cald. Un studiu [14] a demonstrat o creștere semnificativă a umidității și a temperaturii în zona respectivă după numai o oră de purtare a măștii. Senzația de umiditate și temperatură crescută în zona feței este mai crucială pentru bunăstare decât alte regiuni ale corpului. Acest lucru poate crește disconfortul sub măști. În plus, creșterea temperaturii favorizează dezvoltarea bacteriană.

Efecte ORL și dentare

Este un fapt dovedit științific că fenomenul „gurii uscate” [15] se datorează purtării măștii. Respira pe gură în timpul purtării măștii este justificabil, deoarece acest model de respirație compensează rezistența crescută la respirație, mai ales când inhalați prin măști [16]. Apare o creștere a uscăciunii gurii datorată unui flux de salivă redus și a respirației crescute prin gura deschisă sub mască. Respirația bucală provoacă deshidratarea suprafeței și reducerea debitului salivar. Pe de altă parte, umiditatea pielii exterioare cu o floră cutanată alterată provoacă inflamația buzelor și colțurilor gurii. Acest lucru arată clar inversarea condițiilor naturale cauzate de măști – umiditatea fiziologică internă asociată cu uscăciune externă în cavitatea bucală – fapt care favorizează boala. Apariția gingivitei (inflamația gingiilor), a halitozei (respirația urât mirositoare), a candidozei (infestarea fungică a mucoaselor cu Candida albicans) și a cheilitei (inflamația buzelor), în special a colțurilor gurii, și chiar a plăcii și a cariilor sunt atribuite utilizării excesive și necorespunzătoare a măștilor. În plus, medicii ORL au constatat și o tulburare de voce la 33% dintre utilizatorii de mască.

Efecte microbiologice

Mediul cald și umed creat de măști în interiorul acestora, în absența unor mecanisme de protecție – anticorpi, sistemul complement, celulele de apărare și inhibare a agenților patogeni – oferă terenul propice pentru diferiți agenți patogeni [17], ca bacteriile și ciupercile, și permite acumularea virușilor [18]. Microclimatul cald și umed al măștii favorizează acumularea a diverși germeni pe mască și dedesubtul acesteia, iar densitatea lor este direct proporțională cu durata de timp a purtării măștii. După numai 2 ore de purtare a măștii, densitatea agentului patogen crește de aproape zece ori, potrivit studiilor experimentale de observație. Din toate aceste motive, performanța slabă de filtrare și utilizarea incorectă a măștilor chirurgicale și a măștilor comunitare, precum și reutilizarea frecventă a acestora, implică un risc crescut de infecție.

Din punct de vedere microbiologic și epidemiologic, măștile de uz zilnic prezintă un risc de contaminare, atât a unei alte persoane, cât și riscul de auto-contaminare. Pe de o parte, germenii sunt aspirați sau se atașează de măști prin curenții de convecție. Pe de altă parte, potențialii agenți infecțioși din nazofaringe se acumulează excesiv atât pe exteriorul, cât și pe interiorul măștii în timpul respirației [18]. Dat fiind că măștile sunt penetrate în mod constant de respirația care conține germeni, iar rata de reproducere a agentului patogen este mai mare în afara membranelor mucoase, agenții patogeni potențiali infecțioși se acumulează excesiv în exteriorul și în interiorul măștilor. Pe măști și în interiorul acestora, există astfel bacterii și ciuperci destul de periculoase ce pot cauza boli, cum ar fi Escherichia coli (54% din toți germenii detectați), Staphylococcus aureus (25%), Candida (6%), Klebsiella (5%), Enterococi (4%), Pseudomonade (3%), Enterobacter (2%) și Micrococcus (1%), detectabile chiar în cantități mari [19].

S-a demonstrat, de asemenea, că toți subiecții purtători de mască eliberează în aer particule semnificativ mai mici, de dimensiunea a 0,3–0,5 _m, decât cei fără mască, atât atunci când respiră, vorbesc sau tușesc prin măști de diferite tipuri (de material textil, chirurgicale, N95) [20]. Un alt indiciu al acestui fenomen este detectarea rinovirusurilor într-un procent mai mare, potrivit studiilor santinelă din 2020 ale institutului german „Robert-Koch” [21].

Efecte epidemiologice

Un risc major al folosirii măștii la scară largă este crearea unui fals sentiment de securitate în ceea ce privește protecția împotriva infecțiilor virale. Într-un experiment de laborator, s-a demonstrat că atât măștile chirurgicale, cât și cele N95 prezintă deficite de protecție împotriva virusurilor SARS-CoV-2 și a virusurilor gripale ce folosesc aerosoli [22]. În experimentul amintit, masca N95 echivalentă cu FFP2 a avut o protecție semnificativ mai bună (de 8-12 ori mai eficientă) decât masca chirurgicală, dar nici un tip de mască nu a stabilit o protecție fiabilă împotriva virusurilor corona și gripei. Ambele tipuri de măști pot fi nestingherit pătrunse de particule de aerosoli cu un diametru de 0,08 până la 0,2 _m. Atât agenții patogeni SARS-CoV-2, cu dimensiuni de 0,06 până la 0,14 _m, cât și virusurile gripale, cu 0,08 până la 0,12 _m. sunt, din păcate, mult sub dimensiunile porilor măștii.

Mai mult, un studiu experimental recent a demonstrat că toate persoanele care poartă măști (chirurgicale, N95, măști din material) eliberează în aer particule semnificativ mai mici (de dimensiunea 0,3 până la 0,5 _m) decât persoanele fără mască, atât atunci când respiră, vorbesc și tușesc [23]. Astfel, măștile acționează ca niște nebulizatoare și contribuie la producerea de aerosoli foarte fini. Particulele mai mici, totuși, se răspândesc mai repede și mai departe decât cele mari, din motive fizice. Într-o meta-analiză coordonat[ de OMS, nu a putut fi demonstrat nici un efect al măștilor în contextul prevenirii pandemiei de virus gripal [24].

Efecte pediatrice

Se poate spune că cei mici sunt încă mai vulnerabili la potențialele efecte adverse ale măștii (deficiențe fiziologice interne, neurologice, psihologice, psihiatrice, dermatologice, ORL, dentare, sociologice, profesionale și sociale medicale, microbiologice și epidemiologice) decât adulții. Un alt aspect este acela că măștile folosite în prezent pentru copii sunt măști pentru adulți fabricate în dimensiuni geometrice mai mici și nu au fost nici testate și nici aprobate special în acest scop [25].

O atenție deosebită trebuie acordată respirației copiilor, care reprezintă o variabilă fiziologică critică și vulnerabilă datorită nevoii mai mari de oxigen, sensibilității crescute la hipoxie, rezervei respiratorii inferioare, căilor respiratorii mai mici, cu o creștere mai puternică a rezistenței atunci când lumenul este îngustat. Reflexul de scufundare cauzat de stimularea nasului și a buzei superioare poate provoca stop respirator până la bradicardie în cazul deficienței de oxigen.

Din aceste motive, ar trebui să existe anumite criterii de scutire de la purtarea măștii la copii [26]: orice boală cardio-pulmonară incluzând astm, bronșită, fibroză chistică, boală cardiacă congenitală, emfizem, dar fără a ne limita la acestea; orice afecțiune care poate fi agravată de efortul fizic, cum ar fi astmul indus de efort; infecții ale tractului respirator inferior (pneumonie, bronșită); tulburări de anxietate, diabet, hipertensiune arterială sau tulburare de epilepsie; orice handicap fizic datorat unei boli medicale, ortopedice sau neuromusculare; orice boală acută a căilor respiratorii superioare sau rinită simptomatică (obstrucția nazală, curgerea nasului sau strănutul); orice afecțiune cu o deformare care nu permite așezarea corectă a măștii pe față (de exemplu, păr facial crescut, deformări craniofaciale etc.). De asemenea, este important să se sublinieze posibilele efecte ale măștilor în bolile neurologice, așa cum s-a descris în cazul adulților.

Un studiu observațional [27] realizat recent pe zeci de mii de copii purtători de mască (25.930) din Germania a monitorizat următoarele simptome: dureri de cap (53% dintre participanți), dificultăți de concentrare (50%), lipsa bucurie (49%), dificultăți de învățare (38%) și oboseală (37%). Dintre copiii observați, 25% au avut anxietate și chiar coșmaruri.

Potrivit experților, un alt aspect [28] este faptul că măștile blochează fundamentul comunicării umane și al transmiterii emoțiilor, care este chipul omului, și nu numai că îngreunează procesul de învățare, dar îi și privează pe copii de efectele pozitive ale zâmbetului, râsului și mimetismului emoțional. Eficacitatea măștilor la copii ca protecție virală este controversată și lipsesc dovezi care să le dovedească utilitatea pe scară largă.

Medicina sportivă

Medicii sportivi au constatat că folosirea măștilor în sport nu este lipsită de riscuri, deoarece purtătorii de mască prezintă valori semnificativ mai scăzute ale saturației de oxigen în timpul exercițiilor fizice: 94% pentru cei care poartă mască față de 96% pentru cei fără mască, ceea ce poate fi explicat printr-un volum crescut de spațiu mort și rezistență crescută în timpul respirației [29].

Pe baza tuturor acestor date din diferite domenii medicale, autorii meta-analizei prezentate sunt de părere este că sunt necesare cercetări suplimentare pentru a face lumină asupra consecințelor pe termen lung ale utilizării pe scară largă a măștilor. Scăderea drastică a saturației de oxigen și creșterea nivelului de dioxid de carbon induse de mască pot genera sau agrava în special bolile cardio-respiratorii, cum ar fi hipertensiunea arterială, apneea în somn și sindromul metabolic, dar și alte fenomene medicale cu relevanță clinică.

[1] Kisielinski K, Giboni P, Prescher A, Klosterhalfen B, Graessel D, Funken S, Kempski O, Hirsch O. Is a Mask That Covers the Mouth and Nose Free from Undesirable Side Effects in Everyday Use and Free of Potential Hazards? International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021; 18(8):4344. https://doi.org/10.3390/ijerph18084344.

[2] Fikenzer, S.; Uhe, T.; Lavall, D.; Rudolph, U.; Falz, R.; Busse, M.; Hepp, P.; Laufs, U. Effects of Surgical and FFP2/N95 Face Masks on Cardiopulmonary Exercise Capacity. Clin. Res. Cardiol. 2020, 109, 1522–1530

[3] Matuschek, C.; Moll, F.; Fangerau, H.; Fischer, J.C.; Zänker, K.; van Griensven, M.; Schneider, M.; Kindgen-Milles, D.; Knoefel, W.T.; Lichtenberg, A.; et al. Face Masks: Benefits and Risks during the COVID-19 Crisis. Eur. J. Med. Res. 2020, 25, 32.

[4] Rosner, E. Adverse Effects of Prolonged Mask Use among Healthcare Professionals during COVID-19. J. Infect. Dis. Epidemiol. 2020.

[5] Rebmann, T.; Carrico, R.; Wang, J. Physiologic and Other Effects and Compliance with Long-Term Respirator Use among Medical Intensive Care Unit Nurses. Am. J. Infect. Control 2013, 41, 1218–1223. Kyung, S.Y.; Kim, Y.; Hwang, H.; Park, J.-W.; Jeong, S.H. Risks of N95 Face Mask Use in Subjects with COPD. Respir. Care 2020, 65, 658–664. Liu, C.; Li, G.; He, Y.; Zhang, Z.; Ding, Y. Effects of Wearing Masks on Human Health and Comfort during the COVID-19 Pandemic. IOP Conf. Ser. Earth Environ. Sci. 2020, 531, 012034. Jagim, A.R.; Dominy, T.A.; Camic, C.L.; Wright, G.; Doberstein, S.; Jones, M.T.; Oliver, J.M. Acute Effects of the Elevation Training Mask on Strength Performance in RecreationalWeight Lifters. J. Strength Cond. Res. 2018, 32, 482–489. Johnson, A.T. Respirator Masks Protect Health but Impact Performance: A Review. J. Biol. Eng. 2016, 10, 4. Rosner, E. Adverse Effects of Prolonged Mask Use among Healthcare Professionals during COVID-19. J. Infect. Dis. Epidemiol. 2020.

[6] Liu, C.; Li, G.; He, Y.; Zhang, Z.; Ding, Y. Effects of Wearing Masks on Human Health and Comfort during the COVID-19 Pandemic. IOP Conf. Ser. Earth Environ. Sci. 2020, 531, 012034.

[7] Asadi-Pooya, A.A.; Cross, J.H. Is Wearing a Face Mask Safe for People with Epilepsy? Acta Neurol. Scand. 2020, 142, 314–316.

[8] Kent, J.M.; Papp, L.A.; Martinez, J.M.; Browne, S.T.; Coplan, J.D.; Klein, D.F.; Gorman, J.M. Specificity of Panic Response to CO(2) Inhalation in Panic Disorder: A Comparison with Major Depression and Premenstrual Dysphoric Disorder. Am. J. Psychiatry 2001, 158, 58–67. Morris, L.S.; McCall, J.G.; Charney, D.S.; Murrough, J.W. The Role of the Locus Coeruleus in the Generation of Pathological Anxiety. Brain Neurosci. Adv. 2020, 4.

[9] Kent, J.M.; Papp, L.A.; Martinez, J.M.; Browne, S.T.; Coplan, J.D.; Klein, D.F.; Gorman, J.M. Specificity of Panic Response to CO(2) Inhalation in Panic Disorder: A Comparison with Major Depression and Premenstrual Dysphoric Disorder. Am. J. Psychiatry 2001, 158, 58–67.

[10] Roberge, R.J.; Kim, J.-H.; Coca, A. Protective Facemask Impact on Human Thermoregulation: An Overview. Ann. Occup. Hyg. 2012, 56, 102–112. Asadi, S.; Cappa, C.D.; Barreda, S.; Wexler, A.S.; Bouvier, N.M.; Ristenpart, W.D. Efficacy of Masks and Face Coverings in Controlling Outward Aerosol Particle Emission from Expiratory Activities. Sci. Rep. 2020, 10, 15665.

[11] Roeckner, J.T.; Krsti´c, N.; Sipe, B.H.; Obiˇcan, S.G. N95 Filtering Facepiece Respirator Use during Pregnancy: A Systematic Review. Am. J. Perinatol. 2020, 37, 995–1001. Roberge, R.J.; Kim, J.-H.; Powell, J.B. N95 Respirator Use during Advanced Pregnancy. Am. J. Infect. Control 2014, 42, 1097–1100. Tong, P.S.Y.; Kale, A.S.; Ng, K.; Loke, A.P.; Choolani, M.A.; Lim, C.L.; Chan, Y.H.; Chong, Y.S.; Tambyah, P.A.; Yong, E.-L. Respiratory Consequences of N95-Type Mask Usage in Pregnant Healthcare Workers—A Controlled Clinical Study. Antimicrob. Resist. Infect. Control 2015, 4, 48.

[12] Johnson, A.T. Respirator Masks Protect Health but Impact Performance: A Review. J. Biol. Eng. 2016, 10, 4. Roberge, R.; Bayer, E.; Powell, J.; Coca, A.; Roberge, M.; Benson, S. Effect of Exhaled Moisture on Breathing Resistance of N95 Filtering Facepiece Respirators. Ann. Occup. Hyg. 2010, 54, 671–677. COVID-19: Considerations for Wearing Masks|CDC. Available online: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/preventgetting-sick/cloth-face-cover-guidance.html.

[13] Hua, W.; Zuo, Y.; Wan, R.; Xiong, L.; Tang, J.; Zou, L.; Shu, X.; Li, L. Short-Term Skin Reactions Following Use of N95 Respirators and Medical Masks. Contact Dermat. 2020, 83, 115–121.

[14] Scarano, A.; Inchingolo, F.; Lorusso, F. Facial Skin Temperature and Discomfort When Wearing Protective Face Masks: Thermal Infrared Imaging Evaluation and Hands Moving the Mask. Int. J. Environ. Res. Public Health 2020, 17, 4624.

[15] Muley, P.; ‘Mask Mouth’-a Novel Threat to Oral Health in the COVID Era–Dr Pooja Muley. Dental Tribune South Asia 2020. Valabil online: https://in.dental-tribune.com/news/mask-mouth-a-novel-threat-to-oral-health-in-the-covid-era/.

[16] Lee, H.P.; Wang, D.Y. Objective Assessment of Increase in Breathing Resistance of N95 Respirators on Human Subjects. Ann. Occup. Hyg. 2011, 55, 917–921. 61. Roberge, R.; Bayer, E.; Powell, J.; Coca, A.; Roberge, M.; Benson, S. Effect of Exhaled Moisture on Breathing Resistance of N95 Filtering Facepiece Respirators. Ann. Occup. Hyg. 2010, 54, 671–677.

[17] Monalisa, A.C.; Padma, K.B.; Manjunath, K.; Hemavathy, E.; Varsha, D. Microbial Contamination of the Mouth Masks Used by Post-Graduate Students in a Private Dental Institution: An In-Vitro Study. IOSR J. Dent. Med. Sci. 2017, 16, 61–67.

[18] Chughtai, A.A.; Stelzer-Braid, S.; Rawlinson,W.; Pontivivo, G.;Wang, Q.; Pan, Y.; Zhang, D.; Zhang, Y.; Li, L.; MacIntyre, C.R. Contamination by Respiratory Viruses on Outer Surface of Medical Masks Used by Hospital HealthcareWorkers. BMC Infect. Dis. 2019, 19, 491.

[18] Kappstein, I. Mund-Nasen-Schutz in der Öffentlichkeit: Keine Hinweise für eine Wirksamkeit. Krankenh. Up2date 2020, 15, 279–295. Monalisa, A.C.; Padma, K.B.; Manjunath, K.; Hemavathy, E.; Varsha, D. Microbial Contamination of the Mouth Masks Used by Post-Graduate Students in a Private Dental Institution: An In-Vitro Study. IOSR J. Dent. Med. Sci. 2017, 16, 61–67.

[19] Monalisa, A.C.; Padma, K.B.; Manjunath, K.; Hemavathy, E.; Varsha, D. Microbial Contamination of the Mouth Masks Used by Post-Graduate Students in a Private Dental Institution: An In-Vitro Study. IOSR J. Dent. Med. Sci. 2017, 16, 61–67.

[20] Asadi, S.; Cappa, C.D.; Barreda, S.; Wexler, A.S.; Bouvier, N.M.; Ristenpart, W.D. Efficacy of Masks and Face Coverings in Controlling Outward Aerosol Particle Emission from Expiratory Activities. Sci. Rep. 2020, 10, 15665.

[21] Robert Koch-Institut. Influenza-Monatsbericht; Robert Koch-Institut: Berlin, Germany, 2020.

[22] Lee, S.-A.; Grinshpun, S.A.; Reponen, T. Respiratory Performance Offered by N95 Respirators and Surgical Masks: Human Subject Evaluation with NaCl Aerosol Representing Bacterial and Viral Particle Size Range. Ann. Occup. Hyg. 2008, 52, 177–185.

[23] Asadi, S.; Cappa, C.D.; Barreda, S.; Wexler, A.S.; Bouvier, N.M.; Ristenpart, W.D. Efficacy of Masks and Face Coverings in Controlling Outward Aerosol Particle Emission from Expiratory Activities. Sci. Rep. 2020, 10, 15665.

[24] Xiao, J.; Shiu, E.Y.C.; Gao, H.;Wong, J.Y.; Fong, M.W.; Ryu, S.; Cowling, B.J. Nonpharmaceutical Measures for Pandemic Influenza in Nonhealthcare Settings—Personal Protective and Environmental Measures. Emerg. Infect. Dis. 2020, 26, 967–975.

[25] Smart, N.R.; Horwell, C.J.; Smart, T.S.; Galea, K.S. Assessment of theWearability of Facemasks against Air Pollution in Primary School-Aged Children in London. Int. J. Environ. Res. Public Health 2020, 17, 3935.

[26] Goh, D.Y.T.; Mun, M.W.; Lee, W.L.J.; Teoh, O.H.; Rajgor, D.D. A Randomised Clinical Trial to Evaluate the Safety, Fit, Comfort of a Novel N95 Mask in Children. Sci. Rep. 2019, 9, 18952.

[27] Schwarz, S.; Jenetzky, E.; Krafft, H.; Maurer, T.; Martin, D. Corona Children Studies "Co-Ki”: First Results of a Germany-Wide Registry on Mouth and Nose Covering (Mask) in Children. Monatsschrift Kinderheilkde 2021, 1–10.

[28] Spitzer, M. Masked Education? The Benefits and Burdens ofWearing Face Masks in Schools during the Current Corona Pandemic. Trends Neurosci. Educ. 2020, 20, 100138.

[29] Porcari, J.P.; Probst, L.; Forrester, K.; Doberstein, S.; Foster, C.; Cress, M.L.; Schmidt, K. Effect ofWearing the Elevation Training Mask on Aerobic Capacity, Lung Function, and Hematological Variables. J. Sports Sci. Med. 2016, 15, 379–386.